Estado da margem e sobrevida após cirurgia conservadora no câncer de mama: revisão sistemática e ...
Estado da margem e sobrevida após cirurgia conservadora no câncer de mama: revisão sistemática e metanálise.
Bundred JR e col.
Brit Med J 2022; 378: e070346
Resumo e comentários
Dr. Alfredo Carlos S. D. Barros
A preocupação com o estado das margens cirúrgicas justifica-se porque margens comprometidas relacionam-se com maior risco de recorrência local (RL) após cirurgia conservadora (CC). Em 2014 a ASCO estabeleceu que nos carcinomas invasivos o fato da lesão não tocar a tinta na margem do espécime é aceitável para se prevenir a RL.
Porém, em termos de sobrevida a questão é relativamente desconhecida. Os objetivos desta revisão e metanálise são determinar pela primeira vez se a presença de tumor na margem, ou se a distância tumor-margem (DTM) pequena (exígua) tem efeito sobre as taxas de recidiva à distância (RD) e de sobrevida global (SG) e além disto revisitar o tópico de DTM e RL.
Métodos
Foi analisada a literatura publicada de 1980 a 2021, enfocando DTM e RL, RD e SG em mulheres tratadas por CC para câncer de mama (CM) inicial. Foram comparados casos de margens livres, com outros com margens comprometidas ou com DTM considerada curta.
Foram elegíveis só pacientes estadios I-III e seguidas por pelo menos 60 meses, fazendo uso ou não de radioterapia e quimioterapia. Critérios de exclusão: carcinoma ductal in situ ou invasivo após quimioterapia neoadjuvante.
Foram adotadas as seguintes definições para este artigo:
· Margem positiva - 0,0 mm de DTM, lesão na superfície do corte.
· DTM pequena - < 2,0 mm
· DTM ampla - > 2,0 mm
Resultados
Foram computados 68 estudos, com total de 112.140 pacientes. A idade mediana foi de 56,1 anos e o tempo de follow up mediano de 89,4 meses.
Discussão
Os autores frisam que esta casuística é 4x maior que a casuística da metanálise de Houssami e col., publicada em 2014, que obteve grande repercussão, e que esta metanálise foi a primeira a se preocupar com o ângulo mais importante da questão, que é sobrevida livre de metástase à distância e sobrevida global.
Pontuaram que uma DTM mínima de 1,0 mm deve ser verificada para minimizar RL e RD, sendo que se for maior que 2,0 mm melhor ainda, e que os efeitos adversos das DTM pequenas não foram superados pela adição de quimioterapia.
Concluíram que:
1. O conceito de apenas não se encontrar tumor na tinta é inadequado para definir DTM suficiente;
2. DTM > 1,0 mm é a mínima recomendável;
3. As guidelines internacionais precisam ser revistas.
Comentários
Já se sabiam os pontos fracos da metanálise anterior de Houssami e col. (2014), como a heterogeneidade de critérios (a coleta de casuística começou na longínqua década de 60, quando a quadrantectomia nem havia sido padronizada), inclusão de estudos outliers enviesando os resultados, fragilidade de dados nas margens exíguas, falta de foco nas metástases à distância, e a desconsideração de idade e parâmetros moleculares como HER2 e RE.
Esta metanálise publicada agora é mais robusta. Casuística bem maior, início de coleta de casos na década de 80, e seguimento mínimo de 60 meses. Ponto mais forte: análise de sobrevida livre de recorrência à distância.
Tem também pontos fracos: falta de uniformidade de cirurgiões e patologistas, não consideração de idade, RE e HER2, e número de casos pequeno para análise de SG.
Penso que depois destes dados o simples fato de não se encontrar tumor na tinta não significa que a DTM esteja segura. É recomendável uma DTM mínima de 1,0 mm, de preferência maior que 2,0 mm.
Como dizia Melvin Silverstein, mastologista americano: “DTM é como dólar, quanto mais melhor”. Considero assim mesmo, a melhor DTM é a maior possível, desde que não interfira na qualidade do resultado estético; a reparação oncoplástica facilita muito neste particular.
A avaliação intraoperatória microscópica das margens cirúrgicas é bastante importante para nortear a extensão da ressecção, visto que tem grande acurácia em relação à análise afirmativa. Ponto prático que julgo essencial é a íntima comunicação entre cirurgião e patologista (tanto na avaliação intraoperatória, como na definitiva) visto que a morfologia das células perto da margem, e seu perfil imuno-histoquímico, podem indicar mais fortemente uma reoperação diante de DTM muito pequena < 10 mm ou pequena > 1,0 mm e < 2,0 mm, ou ao contrário, sugerir que os benefícios dos tratamentos complementares radioterápicos e sistêmicos sejam suficientes.
Leitura suplementar sugerida
- Maishman T, Cutress RI, Hernandez A, et al. Local recurrence and breast oncological surgery in young women with breast cancer: the POSH observational cohort study. Ann Surg 2017; 266:165-72.
- Dias S, Sutton AJ, Welton NJ, Ades AE. Heterogeneity: subgroups. Meta-regression, Bias And Bias-Adjustment, 2012.
- Behm EC, Beckmann KR, Dahlstrom JE, et al. Surgical margins and risk of locoregional recurrence in invasive breast cancer: an analysis of 10-year data from the Breast Cancer Treatment Quality Assurance Project. Breast 2013; 22:839-44.
- Braunstein LZ, Taghian AG, Niemierko A, et al. Breast-cancer subtype, age, and lymph node status as predictors of local recurrence following breast-conserving therapy. Breast Cancer Res Treat 2017; 161:173-9.
- Bhatti AB, Khan A, Muzaffar N, et al. Safe negative margin width in breast conservative therapy: results from a population with a high percentage of negative prognostic factors. World J Surg 2014; 38:2863-70.