RESSONÂNCIA MAGNÉTICA SUPLEMENTAR EM MULHERES COM TECIDO MAMÁRIO EXTREMAMENTE DENSO

Atualizado: Mai 18

Bakker et al.

N England J Med 2019; 381:2091-2102

Comentários:

Dra. Vera L N Aguillar

INTRODUÇÃO

O rastreamento mamográfico é limitado pela densidade mamária e nas mamas

extremamente densas é alta a possibilidade dos tumores ficarem ocultos naquele exame. Portanto, mulheres com padrão mamográfico denso se beneficiam com o rastreamento suplementar, seja com a ultrassonografia ou ressonância magnética. Existem inúmeros trabalhos que sugerem que o rastreamento com outros métodos, complementares à mamografia, aumentam a taxa de detecção de câncer, embora não haja comprovação de que isso resulte em redução de mortalidade. Entretanto, redução de taxa de carcinoma de intervalo pode ser um substituto (“surrogate”) de indicação de benefício do rastreamento com RM ou US, porque reflete que os cânceres estão sendo detectados mais cedo , antes de se tornarem sintomáticos, e, portanto mais com maior probabilidade de cura, como visto nos estudos randomizados para o rastreamento mamográfico.

O "Dense Tissue and Early Neoplasm Screening” (Dense) trial é um estudo clínico randomizado multicêntrico que se propôs a estudar o efeito da ressonância magnética (RM) suplementar na incidência de carcinoma de intervalo (CI) em mulheres com tecido extremamente denso na mamografia. Neste artigo eles apresentam os resultados preliminares dos dois primeiros turnos do trabalho.

OBJETIVO

O objetivo do estudo foi avaliar a taxa de CI no grupo convidado a realizar a RM (adicionada à mamografia), e comparar com a taxa de CI no grupo que realizou apenas a mamografia, em mulheres com mamas extremamente densas. Também foram reportados a taxa de detecção de câncer, o número de falsos positivos e o tamanho médio dos tumores entre os dois grupos.

MÉTODOS

O desenho do estudo foi publicado em detalhe no Radiology de 2015. Foram recrutadas mulheres participantes do rastreamento populacional holandês que é realizado com mamografia digital a cada 2 anos, em mulheres dos 50 aos 75 anos. No período de 12/2011 a 12/2015 foram selecionadas apenas mulheres com mamografia normal e mamas extremamente densas, definido como grau de densidade 4 por um “softer" que calcula a % de densidade em relação ao volume de mama e que corresponde ao padrão mamográfico D do ACR BI-RADS. Carcinoma de intervalo foi definido como aquele diagnosticado dentro de 24 meses após o resultado de mamografia negativa.

40.373 mulheres foram randomizadas, numa proporção de 1:4, em 2 braços:

8.061 foram convidadas a realizar o rastreamento suplementar com a RM – das quais 59% (4.783) aceitaram o convite - e 32.312 foram colocadas no grupo controle da mamografia (sem RM). O trabalho foi idealizado para 3 turnos, com periodicidade bienal.

RESULTADOS

A taxa de CI no grupo convidado à RM foi de 2,5 cânceres/1000 exames, porém incluiu as que realmente fizeram a RM (taxa de CI de 0,8/1000) e aquelas convidadas, mas que não realizaram o exame - taxa de CI de 4,9/1000). A taxa de CI no grupo controle (só mamografia) foi de 5,0 cânceres/1000. Portanto a diferença de taxa de CI entre os dois braços foi de 2,5/1000 exames, o que significa que no grupo convidado ao rastreamento com RM a taxa de CI foi 2,5/1000 menor.

A taxa de detecção de câncer com a RM foi de 16,5 cânceres/1000 exames (13,4/1000 de invasivos) e o número de resultados falsos positivos foi de 78/1000. Estes dados foram comparados com aqueles do rastreamento populacional do país (mamografia digital a cada 2 anos) no qual a taxa de detecção de câncer tem sido de 6,8 cânceres/1000 (4,6/1000 invasivos) e número de falsos positivos de 24/1000.

DISCUSSÃO

O "Dense Trial" é o primeiro estudo clínico randomizado que comparou o rastreamento suplementar com RM versus o rastreamento mamográfico, em mulheres com mamas extremamente densas. Trata-se de trabalho multicêntrico, com participação de 8 hospitais, na Holanda.

No primeiro turno do rastreamento suplementar com RM, em mulheres entre 50 e 75 anos, mamografia normal e mamas extremamente densas, foi observada uma taxa significante menor de carcinoma de intervalo em relação ao grupo rastreado só com mamografia: 2,5 por 1000 exames.

A taxa de detecção de câncer também foi maior com a RM (16,5/1000) com taxa de resultados positivos de 8% (79,8/1000) e VPP para biópsia de 26,3%, similar ao visto no rastreamento mamográfico. A maioria dos tumores detectados na RM foi estadio 0 ou 1 e o tamanho médio dos carcinomas invasivos foi de 9,5 mm.

Um ponto colocado na discussão foi que apenas 59% das mulheres convidadas ao rastreamento com RM realmente realizaram o exame, nas quais a taxa de CI foi de 0,8/1000 (4 CI/4.783 mulheres). Assim, foi estimado que a taxa de CI seria de 4,2/1000, se todas as a mulheres selecionadas para a randomização tivessem sido convidadas a realizar a RM com 59% de aderência ao exame.

COMENTÁRIOS

Dra. Vera Lucia Nunes Aguillar

A grande importância deste trabalho foi ter sido o primeiro estudo randomizado a avaliar o papel do rastreamento suplementar com RM, em mulheres com mamas extremamente densas. Usou a taxa de carcinoma de intervalo como "outcome" primário e não a redução de mortalidade, pois, nesse caso, seria necessária uma amostragem muito maior, assim como período de seguimento mais longo. O estudo demonstrou uma diferença significativa na taxa de CI entre o grupo convidado a realizar o rastreamento com RM (+mamografia) e o grupo que manteve o rastreamento apenas com mamografia - diferença de 2,5 cânceres em 1000 rastreios.

Ademais mostrou taxa de detecção de câncer maior com a RM (14,8 vs 6,8/1000) além de tumores com estadios menores e dimensão média da lesão abaixo de 1,0cm.

Os resultados deste estudo vão mudar a nossa prática clínica? Provavelmente sim, principalmente após a publicação futura dos 2 próximos turnos do trabalho (3 turnos de RM (“ongoing"), com seguimento mais longo e estudos de simulação que vão estimar o efeito do rastreamento com RM no número de cânceres avançados e a taxa de mortalidade.

Mamas densas têm sido um problema no rastreamento mamográfico, visto que

este padrão radiográfico reduz a sensibilidade da mamografia. Novos métodos de rastreamento suplementar vêm sendo encorajados neste grupo de mulheres, principalmente a ultrassonografia e ressonância magnética. A maioria dos trabalhos versam sobre a ultrassonografia, por ser um método mais accessível e barato que a RM. O J-START (“Japan Strategic Anti-cancer Randomized Trial”) é o único trabalho randomizado que investigou o rastreamento suplementar com US em mulheres com mamas densas, entre 40 e 49 anos e demonstrou taxa menor de carcinoma de intervalo no grupo da mamografia mais US versus a mamografia sozinha. Entretanto, o rastreamento baseado em vascularização, com o uso de meios de contraste, como a RM e a mamografia com contraste, concedem informações adicionais de angiogênese além das morfológicas obtidas na mamografia e ultrassonografia. Por esta razão fazem parte, atualmente, do rastreamento de mulheres com risco maior que o habitual para o câncer de mama.

O Dense Trial abre um espaço importante na discussão da RM no rastreamento suplementar de mulheres com mamas densas, embora ainda não seja recomendado pelo ACR BI-RADS, justamente por falta de dados de literatura suficientes para tal recomendação. Provavelmente a publicação do Dense Trial (2019) e do estudo que compara RM abreviada com tomossíntese no rastreamento de mulheres com mamas densas devem mudar essas recomendações. É possível que, no futuro, a RM abreviada vá substituir a mamografia e ultrassonografia suplementar no rastreamento de mulheres com mamas densas.


Leitura complementar

1. Wanders JO, Holland K, et al. Volumetric breast density affects performance of digital screening mammography. Breast Cancer Res Treat 2017; 162:95-103.

2. Melnikow J, Fenton JJ, et al. Supplemental screening for breast cancer in women with dense breasts: a systematic review for the US Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2016; 164:268-278.

3. Berg WA, Zhang A, et al. Detection of breast cancer with addition of annual screening ultrasound or a single screening MRI to mammography in women with elevated breast cancer risk. JAMA 2012; 307:1394-1404.

4. Emaus MJ, Bakker MF, et al. MR imaging as an additional screening modality for the detection of breast cancer in women aged 50-75 years with extremely dense breasts. The DENSE Trial study design. Radiology 2015; 272 (2):527.

5. Ohuchi N, Suzuki A, et al. Sensitivity and specificity of mammography and adjunctive ultrasonography to screen for breast cancer in th Japan Strategic Anti-cancer Randomized Trial (J-START). Lancet 2016; 387:341-348.

6. Comstock CE, Kuhl C, et al. Comparison of abbreviated breast MRI vs digital breast tomosynthesis for breast cancer detection among women with dense breasts undergoing screening. JAMA 2020; 323(8):746-756.

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