EXISTE UMA INCISÃO PREFERENCIAL PARA A NIPPLE-SPARING MASTECTOMY?

Atualizado: Set 18

EXISTE UMA INCISÃO PREFERENCIAL PARA A NIPPLE-SPARING MASTECTOMY? UMA REVISÃO SISTEMÁTICA E META-ANÁLISE.



Daar DA, Abdou SA, Rosario L, et al.

Plast Reconstr Surg 2019; 143(5):906e-919e



Comentários: Dr. Marcelo Moura Costa Sampaio

Dra. Vanessa Anne Mohr-Bell






INTRODUÇÃO

A incidência de realização de nipple-sparing mastectomy (NSM) tem aumentado com o tempo, com um grande número de estudos garantindo sua segurança oncológica. Este aumento pode ser atribuído ao conforto do cirurgião com a técnica, resultados estéticos mais favoráveis e benefícios psicológicos da paciente por manter o complexo aréolo-papilar (CAP).


Este estudo visa analisar as diferentes incisões cirúrgicas de acesso para a mastectomia “nipple-sparing” e suas respectivas taxas de complicações, em especial a taxa de necrose do CAP.


Foram incluídos na revisão 51 estudos, com um total de 6407 pacientes, com 9975 mastectomias “nipple-sparing”, a maior casuística sobre o assunto até agora.



RESULTADOS


Os tipos de incisões mais praticadas podem ser vistas na tabela 1, extraída do trabalho.



As necroses do CAP foram separadas como parciais (incidência 4,62%) e totais (2,49%), o que gerou uma incidência global de 6,97%. Poucos estudos separam as estatísticas por grau de necrose (parcial ou total) de acordo com cada tipo de incisão, portanto o estudo agrupou todos os graus de necrose dentro de cada estatística de incisão (todos com p<0,0001) (tabela 2):


Tabela 2. Frequência de necrose do complexo aréolo-papilar conforme os tipos de incisão.


Também houve análise comparando os métodos de reconstrução utilizados; houve aumento progressivo no número de reconstrução com implante direto e retalhos autólogos, com decréscimo no número de utilização de expansores. Não há correlação do tipo de reconstrução com necroses de CAP.



DISCUSSÃO


As evoluções nas técnicas cirúrgicas propiciam discussão para adequação entre tratamento oncológico completo e resultado estético otimizado. A escolha do local de acesso para a NSM ainda não tem indicações precisas, e o cirurgião se baseia em fatores anatômicos da paciente (tamanho da mama, ptose) e no método de reconstrução escolhido. Tem havido um aumento no uso da incisão em sulco inframamário, com resultados estéticos favoráveis e baixos índices de necrose de CAP (a única ressalva apontada pelos autores seria se houver necessidade de abordagem da axila, dificultado por este acesso – neste caso indicam um acesso inframamário lateral e uso de válvula iluminada como adjuvantes).


O acesso periareolar é apontado como interessante em pacientes com grandes volumes mamários ou com grandes ptoses, providenciando acesso adequado à axila; os autores destacam, porém, o grande número de complicações associado à este método, assim como o grande risco de perda de sensibilidade.


As incisões radiais podem ser o acesso de escolha quando a reconstrução será por retalhos autólogos; há o aspecto negativo de cicatriz visível e alteração da posição do CAP (geralmente com deslocamento lateral e inferior).


Pacientes com mamas grandes podem se beneficiar de incisões para mastopexia, com ressecção simultânea do excesso de pele.


Tanto o volume mamário quanto índice de massa corpórea aumentados aumentam a incidência de necrose de CAP.


Não existe algoritmo para escolha da incisão, mas os autores recomendam a análise de todos os fatores, inclusive o método de reconstrução a ser utilizado. Também não há estudos correlacionando a recorrência locorregional (subareolar) por incisão.

COMENTÁRIOS

DR. MARCELO M. C. SAMPAIO


Muito se discute sobre as incisões nas adenectomias, as indicações no seu posicionamento dependem do tamanho da mama, desejo do paciente e conforto do cirurgião com uma determinada técnica.


A principal complicação do procedimento é a isquemia cutânea que pode ser parcial (epidermólise) ou total (necrose). Interferem na vascularização do CAP a espessura do retalho cutâneo e evidentemente a via de abordagem.


Nesta revisão foram avaliadas as incisões no sulco inframamário, radial, periareolar, cicatrizes prévias e endoscópico com atenção ao desfecho isquemia cutânea. A incidência global de comprometimento vascular foi de quase 7%. As incisões periareolares tiveram as mais altas taxas 18,1%.


Com base na revisão, as cicatrizes periareolares devem ser evitadas nas adenectomias, exceto quando já existirem cicatrizes na região, pois o retalho encontra-se autonomizado.

Nossa primeira opção é a abordagem no sulco inframamário especialmente nas mamas de menor volume. A cicatriz pode se estender por toda a região dependendo do tamanho da mama.


Nas adenectomias a avaliação clínica ou através da indocianina da vascularização dos tecidos é mandatória. Quando se percebe a insuficiência na perfusão dos retalhos o enxerto livre do CAP pode ser uma ótima opção.



LEITURA COMPLEMENTAR RECOMENDADA


1. Galimberti V, Vicini E, Corso G, et al. Nipple-sparing and skin-sparing mastectomy: review of aims, oncological safety and contra indications. Breast 2017; 34: Suppl 1:S82-S84.


2. Sacchini V, Pinotti JA, Barros AC, et al. Nipple-sparing mastectomy for breast cancer and risk reduction: oncologic or technical problem? J Am Coll Surg 2006; 203:704-14.


3. Wei CH, Scott AM, Price AN, et al. Psychosocial and sexual well-being following nipple-sparing mastectomy and reconstruction. Breast J 2016; 22:10-17.

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