DISSECÇÃO AXILAR VERSUS NÃO DISSECÇÃO AXILAR EM PACIENTES COM CÂNCER DE MAMA E LINFONODO...

Atualizado: Set 18


DISSECÇÃO AXILAR VERSUS NÃO DISSECÇÃO AXILAR EM PACIENTES COM CÂNCER DE MAMA E LINFONODO SENTINELA COM MICROMETASTASES (IBCSG 23-01): SEGUIMENTO DE 10 ANOS DE ESTUDO CLÍNICO RANDOMIZADO DE FASE 3

Galimberti V, Cole B F, Viale G, et al.

Lancet Oncol 2018; Sep 5.


Comentários:

Alfredo Carlos S. D. Barros


INTRODUÇÃO


Com o objetivo de avaliar se é necessário dissecção linfonodal axilar (DLA) em casos de linfonodo sentinela (LS) positivo para micrometástases (≤2.0 mm) foi realizado o estudo IBCSG 23-01. Nesta publicação são apresentados resultados com evolução estendida, visto que em 2013 estes mesmos autores já haviam divulgado resultados com tempo de seguimento menor.


MÉTODO


O estudo foi multicêntrico (27 hospitais), randomizado, controlado, de não-inferioridade e de fase 3, comparando a evolução de 931 pacientes recrutadas entre 2001 e 2010, que receberam ou não DLA, após a biópsia da LS verificar comprometimento micrometastático.

Foram incluídas mulheres tratadas por mastectomias ou ressecções segmentares com radioterapia complementar, com tumores medindo até 5,0 cm, com um ou mais focos micrometastáticos (≤2,0 mm), incluindo linfonodos com apenas células tumorais isoladas.

O desfecho principal pesquisado foi a sobrevida livre de doença nos dois grupos.


RESULTADOS


Os autores começaram por apresentar que a amostra de pacientes ficou menor que a esperada, sendo que o accrual terminou porque o número de casos com micrometástases no LS estava sendo baixo, o que demandaria muito tempo para conclusões. Ao final foram efetivamente comparadas 467 pacientes sem DLA e 464 com DLA. O tempo de follow-up mediano foi de 9,7 anos.

O principal resultado encontrado foi o seguinte:



DISCUSSÃO

Os autores frisaram que os dados de evolução a longo prazo confirmam os achados anteriores, ou seja, não é necessário DLA diante de comprometimento metastático mínimo no LS. Pontuam que os novos resultados estão em consonância com os dados de evolução estendida do Z0011.

Os resultados foram bastante semelhantes nos dois grupos analisados, exceto na frequência de recidivas axilares (1,7% vs 0,4%), dado que não teve importância porque as cifras são muito baixas.

As recomendações do NCCN - 2017 já recomendavam, antes destes dados atualizados, que não é necessário DLA frente a micrometástases no LS. No futuro talvez a própria BLS venha a ser abandonada, na dependência dos resultados dos trials SOUND e SENOMAC.


COMENTÁRIOS E CRÍTICAS

Alguns pontos fracos não podem deixar de ser mencionados:

1- O tamanho amostral inadequado e o poder estatístico insuficiente são as maiores limitações do estudo.

2- Um estudo com 27 centros implica em heterogeneidade de exames histopatológicos para a caracterização das micrometástases.

3- Na análise dos resultados deveriam ser discriminados os casos com células tumorais isoladas, dos casos com micrometástases. A análise não deveria ser conjunta. Não é informado nem quantos casos de células tumorais isoladas havia em cada grupo.

Foi surpreendente o baixo número de micrometástases encontrado na população, apesar de incluírem submicrometástases (células tumorais isoladas com foco ≤0,2 mm, 934 em 6681 mulheres recrutadas (13,9%).

Nosso grupo verificou em casuística do Serviço de Filantropia do Núcleo de Mastologia do Hospital Sírio Libanês junto com minha clínica particular, que entre 307 LS positivos, foram vistas 69 micrometástases verdadeiras (22,4%), excluindo-se as células tumorais isoladas.

Mas, a despeito das limitações do estudo, suas conclusões tem sido bem aceitas, talvez em função da mínima infiltração linfonodal, ao contrário de Z0011, cujas controversas conclusões acabaram por motivar inúmeros outros estudos, com metodologia adequada, para analisar a conduta nas macrometástases no LS.

O ponto forte da pesquisa foi mais uma vez, agora com evolução tardia, constatar que não é necessário DLA após biópsia de LS revelando micrometástases.

Na prática diária as conclusões deste estudo devem mesmo ser implementadas.

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