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RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA EM PACIENTES COM CÂNCER DE MAMA MATASTÁTICO:

Atualizado: Mai 18


RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA EM PACIENTES COM CÂNCER DE MAMA MATASTÁTICO: RESULTADOS DO BANCO DE DADOS NACIONAL AMERICANO DE CÂNCER

Weiss A, Chu CK, Lin H, et al.

Ann Surg Oncol 2018; 25: 3125-33


Comentários:

Alfredo Carlos S. D. Barros



INTRODUÇÃO


De 2 a 6% dos casos de câncer de mama (CM) são diagnosticados já em fase metastática. Embora o prognóstico desses casos ainda seja reservado, tem melhorado nos últimos anos com os modernos recursos terapêuticos, sendo que se estima que 50% das pacientes com metástase à distância e receptor de estrogênio positivo estejam vivas depois de 5 anos.

Existem várias controvérsias sobre a terapia cirúrgica nestas pacientes: tipo e extensão, “timing” em relação ao tratamento sistêmico, abordagem linfonodal e, também, possibilidade de reconstrução após uma mastectomia. Neste trabalho foram analisados diversos aspectos da reconstrução mamária em pacientes metastáticas “de novo” (metástase reconhecida no momento do diagnóstico do CM ou até 3 meses depois), com base no National Cancer Database dos EUA, entre 2004 e 2013.


MÉTODO


Foram analisadas pacientes submetidas exclusivamente à mastectomia, com exclusão dos casos de sarcomas e daquelas que não receberam quimioterapia ou hormonioterapia.

O objetivo primário do estudo foi pesquisar a evolução (imediata e tardia) das mulheres com lesões metastáticas, mastectomizadas e com mamas reconstruídas.

Para evitar a influência dos viéses de seleção, foi feito também uma análise pareada dos grupos. As seguintes variáveis foram incluídas: ano de diagnóstico, idade, tamanho tumoral, intervalo até o tratamento, raça, tipo de seguro saúde, renda, nível educacional, comorbidades, grau histológico, “status” hormonal, margens cirúrgicas, quimioterapia, radioterapia, hormonioterapia e cirurgia.


RESULTADOS


Um total de 980 mulheres (11,5%) recebeu reconstrução mamária e 7574 (88,5%) não.

Em 2004, em 5,2% dos casos houve reconstrução, ao passo que em 2013 14,3% (p<0,001): viu-se tendência a se indicar mais procedimentos reconstrutivos com o passar dos anos.

Em comparação com as outras, as reconstruídas na média tinham tumores menores, menos envolvimento axilar, idade mais jovem, menor número de focos de metástase e mais frequentemente receptores de estrogênio.

Na análise pareada, contornando-se os viéses de seleção, foram estudados no total nos 2 grupos 1266 pacientes.

O tempo de follow-up mediano foi de 61,6 meses.

As técnicas de reconstrução empregadas foram: tecido autólogo 36,1%, implante 32%, implante e tecido autólogo 11,4%, e não especificada 20,4%.



DISCUSSÃO

Ficou nítida a propensão à reconstrução nas pacientes diagnosticadas com metástases sistêmicas nos anos mais recentes. Esta é a primeira grande casuística publicada sobre reconstrução em pacientes metastáticas “de novo”. Evidenciou-se na análise não pareada a tendência a se selecionar os melhores casos com menor “burden” tumoral e oligometástases com focos ósseos localizados.

Os autores apresentam reflexão sobre a questão financeira, decorrente da adição de custos para pacientes metastáticas, sem benefício de sobrevida. Mas não definem posições, nem tiram conclusões. Por outro lado, comentam que pelo menos a reconstrução não piora o prognóstico, e que leva à melhor qualidade de vida.


COMENTÁRIOS (Dr. Alfredo Carlos S.D. Barros)

Diz um verso, autor desconhecido, que quando não é possível se acrescentar anos à vida, deve-se procurar acrescentar vida aos anos. É bem o que se depreende deste artigo.

Penso que as cirurgias para controle locorregional e reconstrução imediata não devem interferir com o início do tratamento sistêmico, o qual requer ser privilegiado de início. No acompanhamento do caso, uma vez conseguida a estabilização do processo, em momento individualizadamente escolhido, a abordagem cirúrgica se justifica. O tema ainda é motivo de debate, mas várias publicações anteriores mostram que a ressecção da matriz neoplásica mamária implica em melhor controle sistêmico da doença, além de contemplar uma finalidade higiênica e aumentar o tempo até a progressão neoplásica e, talvez, até a própria sobrevida.

A radicalidade da cirurgia deve ser estribada em bom senso, evitando-se dissecções axilares extensas com finalidade profilática e de orientação terapêutica, mas, isto sim, retirando-se apenas linfonodos macroscopicamente afetados.

O assunto merece constante reavaliação. Não há dúvida de que os progressos na terapia sistêmica (novos agentes hormonioterápicos, duplo bloqueio de HER-2, inibidores de mTOR, de CDK, e de checkpoint de resposta imune) têm trazido novo horizonte no cenário metastático, com repercussão inclusive na abordagem locorregional.

Justa homenagem faço aqui ao Prof. José Aristodemo Pinotti, sempre ousado cientificamente, que nos anos 90, no Hospital Pérola Byington, em São Paulo, de maneira inovadora indicava cirurgia e reconstrução para pacientes selecionadas com doença metastática de menor agressividade, dando ênfase à qualidade de vida.

BIBLIOGRAFIA COMPLEMENTAR RECOMENDADA


- Westphal T, Gampendrier SP, Rinnerthader G, Greil R. Cure in metastatic breast cancer. Memo 2018; 11: 172-9.

- Lang JE, Tereffe W, Mitchell MP, et al. Primary tumor extirpation in breast cancer patients who present with stage IV disease is associated with improved survival. Ann Surg Oncol 2013; 20: 1893-9.

- Dauplat J, Kwiatkowski F, Royanet P, et al. Quality of life after mastectomy with or without immediate breast reconstruction. Br J Surg 2017; 104:1197-206.

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