Tomossíntese mais imagens sintetizadas versus mamografia digital de campo total em estudo de screening populacional (TOSYMA)
Weigel W. e col.
BMJ Open 2018; 8: e020475
Resumo e comentários
Dra. Vera Lúcia Aguillar
Introdução
Embora a mamografia digital (MD ou mamografia 2D) seja atualmente considerada a modalidade de escolha no rastreio para o câncer de mama (CM), a sobreposição tecidual – que é a principal causa de resultados falsos-positivos no rastreamento – continua sendo a grande limitação do método. A tomossíntese mamária (TM) ou mamografia 3D é uma nova técnica mamográfica e permite a representação tridimensional do tecido mamário. Sua maior vantagem é reduzir a sobreposição tecidual, que permite detectar e caracterizar melhor as lesões, gerando dois benefícios: redução das reconvocações desnecessárias por somação de densidades (resultados falsos-positivos) e aumento da taxa de detecção de câncer.
A maioria dos trabalhos sobre tomossíntese no rastreamento é baseada em duas metodologias: estudos prospectivos pareados, principalmente europeus, nos quais todas as participantes realizam a MD e a TOMO, com interpretação independente dos exames; nesses casos a mulher é o seu próprio controle; e estudos retrospectivos (não pareados), principalmente americanos, nos quais a tomossíntese combinada à MD é comparada com a mamografia de diferente coorte ou época (comparação histórica).
Metanálise de Marinovich e col. mostrou aumento na detecção de câncer invasivo em 1,6/1000 exames de rastreio (1,1 a 2,4/1000) e redução da taxa de reconvocação em 2,2% (0,5 a 2,9%) com a tomossíntese vs MD sozinha. Entretanto, para conclusões a longo prazo são necessários estudos prospectivos randomizados, daí a grande importância deste trabalho, publicado originalmente por Heindel e col.
Materiais e Métodos
O TOSYMA é um estudo de superioridade, controlado, randomizado, multicêntrico e com multivendors (mais de um fabricante do equipamento), conduzido na Alemanha. Entre julho de 2018 e dezembro de 2020, 99.689 participantes do programa de rastreamento nacional (idade 50-69 anos, intervalo bienal entre os exames e dupla leitura independente) foram randomizadas para: tomossÍntese com mamografia sintetizada (grupo de estudo) ou mamografia digital sozinha (grupo controle). Foram excluídas pacientes com diagnóstico de CM nos 5 anos anteriores ao convite para participação e pacientes com implantes mamários.
Os desfechos primários foram: 1) taxa de detecção de carcinoma invasivo nos dois grupos e 2) taxa de carcinoma invasivo em 24 meses (que será publicada em um próximo trabalho). Os desfechos secundários foram taxa de detecção de carcinoma invasivo com tamanho igual ou menor de 2,0 cm (pT1), taxa de detecção de CDIS, taxa de reconvocação e valor preditivo positivo para reconvocações (VPP1).
Resultados
No grupo de estudo (TOMO+ MS), a taxa de detecção de câncer invasivo foi significativamente maior (7,1/1000 exames de rastreio vs 4,8 /1000 no grupo controle (MD), assim como a taxa de detecção de carcinomas até 2 cm (5,1/1000 vs 3,0 /1000). Não houve diferença significativa na taxa de reconvocação entre os grupos (4,9% com a tomo vs 5,1% com a MD), porém, a probabilidade de malignidade nos casos reconvocados após a tomo foi substancialmente maior (maior VPP1). Não houve diferença significativa na taxa de detecção de CDIS) e a frequência de linfonodos positivos foi baixa nos dois grupos.
Discussão
Até hoje, o TOSYMA é o maior estudo controlado randomizado que investigou o desempenho da tomossíntese + MS versus a MD sozinha, no rastreamento para o câncer de mama. Recrutou quase 100.000 mulheres e incluiu vários centros de rastreio com tecnologia de diferentes fabricantes. Seus resultados confirmaram a superioridade da tomossíntese no rastreamento, com aumento de 48% na taxa de detecção de câncer invasivo e de 70% na taxa de carcinomas invasivos com diâmetro até 2 cm, o que deve refletir na redução de carcinomas avançados e, potencialmente, na redução da mortalidade do câncer de mama no grupo investigado.
Não houve redução significativa na taxa de reconvocação entre os dois grupos, provavelmente, porque a taxa de “recall” basal já é muito baixa na Europa, devido `a dupla leitura obrigatória. Entretanto, o VPP1 (maior probabilidade de malignidade nos casos reconvocados) foi substancialmente maior no grupo da tomossíntese.
A taxa de detecção de CDIS foi similar nos dois grupos, o que significa que não houve subdetecção de calcificações suspeitas, como relatado em estudos anteriores, provavelmente devido à tecnologia mais moderna utilizada no TOSYMA na mamografia sintetizada. Lembrar que o protocolo da tomossíntese inclui sempre uma imagem 2D para detecção de calcificações e comparação entre as mamas, o que dobra a dose de radiação, se utilizarmos a imagem 2D convencional.
A mamografia sintetizada (MS) é reconstruída a partir de dados da tomossíntese, portanto, não tem radiação adicional. Embora apresente menor resolução que a 2D convencional, a imagem tem melhorado bastante nos últimos anos e é utilizada na maioria dos programas de rastreamento em conjunto com a tomo.
Uma das limitações do TOSYMA é de ter analisado apenas a rodada prevalente, na qual se espera um aumento maior na taxa detecção do câncer. Entretanto, já existem análises retrospectivas americanas que avaliaram o desempenho da tomossíntese por 5 anos consecutivos, sendo os benefícios do método sustentados ao longo das rodadas subsequentes, principalmente a redução da taxa de reconvocações falso positivas.
O que ainda se discute na implantação definitiva da tomossíntese no rastreamento para o câncer de mama é o seu impacto a longo prazo, principalmente na redução da taxa de carcinoma de intervalo, como desfecho substitutivo (“surrogate marker”) à redução de mortalidade. Lembrar que, até hoje, nenhum trabalho foi realizado com o propósito de cálculo de redução de mortalidade, porque, para tal, seriam necessários estudos randomizados com número grande de mulheres e seguimento muito longo, o que provavelmente, tornaria o método obsoleto no final desse hipotético estudo.
Comentários
Os resultados do TOSYMA mostram, claramente, que a tomossíntese (+MS) melhora as métricas do rastreamento para o câncer de mama, com aumento da detecção de carcinomas invasivos pequenos e, ao mesmo tempo, redução das reconvocações falso positivas e deve substituir a mamografia digital neste cenário.
Leitura suplementar sugerida
· Skaane P, Bandos AI, Gullien R et al. Comparison of digital mammography alone and digital mammography plus tomosynthesis in a population based screening program. Radiology 2013; 267(1):47-56.
· Friedewald S, Rafferty E, Rose S et al. Breast cancer screening using tomosynthesis in combination with digital mammography. JAMA 2014; 311(24):2499-507.
· Marinovich M, Hunter K, Macaskill P, Houssami N. Breast cancer screening using tomosynthesis or mammography: a meta-analysis of cancer detection and recall. J Natl Cancer Inst 2018; 110 (9): 942-9.
· Heindel W, Weigel S, GerB J, et al. Digital breast tomosynthesis plus synthesised mammography versus digital screening mammography for the detection of invasive breast cancer (TOSYMA): a multicentre, open-label, randomised, controlled, superiority trial. Lancet Oncology 2022; 23: (5):603-11.
· Conant E, Zuckerman S, McDonald E et al. Five consecutive years of screening with digital breast tomosynthesis: outcomes by screening year and round. Radiology 2020; 295:285-93.