CONDUTA DOS CIRURGIÕES EM RELAÇÃO À OMISSÃO DA DISSECÇÃO AXILAR NO CÂNCER DE MAMA INICIAL

Atualizado: Set 18

Morrow M et al. JAMA Oncol 2018;4:1511-6


Comentários:

Dr. Alfredo Carlos S. D. Barros

INTRODUÇÃO

Em 2011 foi publicado o estudo Z0011, que não evidenciou vantagem na dissecção linfonodal axilar (DLA) em casos de câncer de mama infiltrativo inicial, classificados como cNO, com 1-2 linfonodos sentinelas (LSs) afetados, tratados por quadrantectomia e radioterapia e recebendo o tratamento sistêmico indicado.


Em 2014 a Society of Surgical Oncology (EUA) divulgou a recomendação que a simples ausência de tumor na tinta das margens do tecido excisado é suficiente para contraindicar uma re-excisão, em pacientes tratadas por cirurgia conservadora e radioterapia.


OBJETIVO

Pesquisar a aceitação dos cirurgiões americanos das conclusões do estudo Z0011 e das recomendações sobre a distância microscópica entre o tumor e a margem cirúrgica para indicar/contraindicar uma re-excisão após cirurgia conservadora.


MÉTODO


488 cirurgiões de mama americanos do estado da Georgia, e do município de Los Angeles, foram contatados e 376 responderam a um questionário pelo correio. Entre outros quesitos haviam duas indagações principais.


1. Em um caso hipotético de mulher de 48 anos, axila clinicamente negativa, carcinoma ductal infiltrativo de 1.5 cm, GH3, RE +, RP +, HER 2 -, foi feita biópsia de LS, cujos resultados podem ser especulativamente discriminados em 5 cenários:


- células tumorais isoladas em 1 LS,

- micrometástase em 1 LS,

- micrometástase em 2 LS,

- macrometástase em 1 LS,

- macrometástase em 2 LS.


Para cada situação os entrevistados poderiam responder: definitivamente sim, provavelmente sim, provavelmente não ou definitivamente não.


2. Foi feito também um questionamento sobre a distância tumor-margem necessária para se evitar uma re-intervenção após cirurgia conservadora.


RESULTADOS

As principais respostas estão nas tabelas abaixo.


1. Conduta de DLA diante de envolvimento de LS.

2. Distância tumor-margem mínima para se contraindicar re-excisão.


DISCUSSÃO


Este survey demonstrou grande variedade de opiniões, de certa forma uma surpresa para os autores da pesquisa, que acabaram considerando que há lentidão da comunidade de cirurgiões à aceitação de novas condutas. Frisam também que a pesquisa foi feita antes da publicação posterior do Z0011 com 10 anos de seguimento, o que talvez implicasse em menor aceitação.


Outrossim, foi visto que há uma tendência a seguir o Z0011, e a adotar o critério de tumor na tinta, entre os cirurgiões com maior volume de casos operados no ano.


Os autores dão a entender que os cirurgiões que não concordam com o Z0011 estão equivocados e necessitam de programas educativos. Afirmam que as pacientes que preencherem os critérios do estudo e que receberem orientação para DLA em casos de positividade, devem consultar uma segunda opinião, ou assinar consentimento para esta cirurgia mais extensa só depois que resultados histopatológicos definitivos (exames pós-operatórios) forem disponíveis para uma discussão sobre alternativas à DLA.


COMENTÁRIOS

DR. ALFREDO CARLOS S. D. BARROS

Quando um clinical trial é bem conduzido, seus resultados são aceitos sem contestação. O estudo Z0011 teve muitas falhas metodológicas, que evidentemente não serão corrigidas com a publicação de resultados com follow-up estendido. Isto tem gerado controvérsia, mesmo nos EUA, de onde provém a pesquisa. Este survey aponta que 50% dos cirurgiões americanos continuam a preferir a DLA diante de um LS com macrometástase e 60% quando forem dois.


Os autores chegam a sugerir que estas cifras possam traduzir desatualização dos médicos; não sei, pode, isto sim, refletir a capacidade de observação das limitações da pesquisa, apesar da maciça divulgação de seus resultados e de suas possíveis vantagens. Com efeito, os pontos fracos do Z0011 são salientes e agridem noções elementares de Epidemiologia Clínica: a população analisada ficou muito aquém da estimada pelo cálculo do tamanho amostral, o poder estatístico (em torno de 50%) ficou bem abaixo do mínimo aceito (80%), e a aceitação da diferença de até 25% como critério de não-inferioridade é um viés absurdo (normalmente é de 2-3%). Ademais, existem falta de equivalência nos grupos e inconsistência nos critérios de seleção de casos.


Não bastam uma hipótese bem fundamentada e pesquisadores renomados. Remonta ao século XVIII a obra de Immanuel Kant “A Crítica da Razão Pura”, talvez o mais influente texto da história da Filosofia, em que se separa o conhecimento a priori, admitido por crença ou intuição, do conhecimento empírico, fruto de experimentos bem executados. As ilações do Z0011 são conhecimentos do tipo a priori.


Teria sido adequado os autores do Z0011 terem admitido que o estudo foi underpowered e que, portanto, seus resultados foram fruto de uma análise exploratória, e que novos estudos seriam necessários, com número de eventos suficiente para que conclusões definitivas fossem obtidas. A verdade emergirá quando os novos estudos em andamento, agora com metodologia adequada, forem concluídos: POSNOC (Reino Unido), B00G 2013-07 (Holanda), SENOMAC (Suécia), SERC (França), SOUND (Itália), INSEMA (Alemanha) e CHINA Z0011.


Particularmente, continuo indicando a análise microscópica intraoperatória do LS e, havendo positividade, procedo à DLA (níveis I e II); em caso de positividade apenas no exame definitivo em parafina, opto por uma conduta individualizada, compartilhada com a paciente, reoperando a axila ou a irradiando (AMAROS).


Imaginava que na questão das margens livres para se evitar re-excisão houvesse maior concordância entre os entrevistados, mas não, 30% obedecem ainda a critérios métricos, que não tumor na tinta, para indicar re-excisão na cirurgia conservadora.


Em minha opinião, a distância tumor-margem deve ser a maior possível, desde que não interfira com o resultado estético (defendo a ressonância magnética pré-operatória nas mamas densas e a avaliação intraoperatória cito-histológica das margens, ampliando-se na hora quando necessário). Porém, penso que o critério de positividade para justificar reintervenção deva ser, como regra geral, apenas a constatação de células neoplásicas na superfície tingida da peça cirúrgica. Em raros casos especiais, frente a extensa borda tumoral de fenótipo agressivo próxima à margem cirúrgica, sem aparentemente atingi-la (principalmente em pacientes jovens), depois de discussão com patologista, recomendo nova intervenção: ampliação de ressecção ou adenectomia.



BIBLIOGRAFIA COMPLEMENTAR RECOMENDADA


- Robertson J F R et al. Treatment of axilla in patients with primary breast cancer and low burden axillary disease: limitations of the evidence from randomized controlled trials. Crit Rev Oncol Hematol 2017;110:74-80.


- Krag D. The birth and development of sentinel node surgery. In: Nathanson S D et al. Breast cancer metastasis through the lymphovascular system. Clin Exp Metastasis 2018;35:443-54.


- Hulley S B et al. Delineando a pesquisa clínica. Artmed, 4ª ed, 2015.


- Findlay-Shirras L J et al. Predictors of residual disease after breast conserving surgery. Ann Surg Oncol 2018;25:1936-42.


- Morams et al. Society of Surgical Oncology – American Society for Radiation Oncology consensus guideline on margins for breast-conserving surgery with whole-breast irradiation in stages I and II invasive breast cancer. J Clin Oncol 2014;32:1507-15.


- Giuliano A E et al. Locoregional recurrence after sentinel lymph node dissection with or without axillary dissection in patients with sentinel lymph node metastasis: long-term follow-up from the ACOSOG Z0011 randomized trial. Ann Surg 2016;264:413-20.

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